Na het invullen en verzenden van deze aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met ook een kopie van het ingevulde aanvraagformulier.
U wordt ook door een medewerker van Yugen opgebeld om samen met u de aanvraag te overlopen.
Ook de jongere zelf wordt door een medewerker van Yugen opgebeld of gemaild om samen de aanvraag te overlopen.

Gegevens over de jongere

Voornaam van de jongere : *

Naam van de jongere : *

Geboortedatum van de jongere : *

Geslacht : *
VrouwManX

Verblijfplaats of domicilie van de jongere (volledig adres): *

Indien de jongere in een voorziening verblijft, naam van de voorziening (met volledig adres) :

Wijze waarop de jongere door een medewerker van Yugen kan gecontacteerd worden om de aanvraag te overlopen.
GSM:

E-mail:

Gegevens over de aanmelder

Voornaam en naam van de aanmelder : *

Relatie van de aanmelder tot de jongere : *
OuderHuisartsProfessionele hulpverlenerAndere

E-mailadres van de aanmelder : *

Telefoonnummer van de aanmelder : *

Context van de jongere

Korte omschrijving van de gezinssituatie ( bvb. de jongere woont wel / niet thuis, de ouders zijn samen, gescheiden, ... broers, zussen, ... ) :

Huidige school en soort onderwijs.
Indien Buitengewoon Onderwijs, specifieer opleidingsvorm en type.

Is er begeleiding van het Ondersteuningscentrum Jeugdzorg ( OCJ ) voorzien ?
JaNeenGeen informatie hierover

Is er een tussenkomst van de Jeugdrechtbank ( JRB ) bij deze aanvraag betrokken ?
JaNeenGeen informatie hierover

Hulpvraag

Korte omschrijving van de hulpverleningsgeschiedenis :

Korte omschrijving van de huidige hulpvraag + verwachting bij de opname volgens context/aanmelder :

Korte omschrijving van de huidige hulpvraag + verwachting bij de opname volgens de jongere :

In functie van welke verblijfsvorm wordt de hulpvraag gesteld ?
Dag opnameNacht opnameCombi opnameMomenteel niet duidelijk

Indien er momenteel ook een aanvraag loopt bij andere diensten, graag vermelding van deze diensten :

Gelieve voor verzending onderstaande code in het vakje ernaast over te typen :