Na het invullen en verzenden van deze aanvraag ontvangt u een bevestigingsmail met ook een kopie van het ingevulde aanvraagformulier.
U wordt ook door een medewerker van Yugen opgebeld om samen met u de aanvraag te overlopen.

Gegevens over de jongere

Voornaam van de jongere : *

Naam van de jongere : *

Geboortedatum of leeftijd van de jongere : *

Geslacht : *
VrouwManX

Gemeente of stad waar de jongere momenteel verblijft : *

Indien de jongere in een voorziening verblijft, naam van de voorziening :

Gegevens over de aanmelder

Voornaam en naam van de aanmelder : *

Relatie van de aanmelder tot de jongere : *
OuderHuisartsProfessionele hulpverlenerAndere

E-mailadres van de aanmelder : *

Telefoonnummer van de aanmelder : *

Voorkeurmoment(en) om samen met een medewerker van Yugen de aanvraag te overlopen, de medewerker belt daarvoor u op :

Context van de jongere

Korte omschrijving van de gezinssituatie ( bvb. de jongere woont wel / niet thuis, de ouders zijn samen, gescheiden, ... broers, zussen, ... ) :

Huidig onderwijs die de jongere volgt :
BUSOBSOTSOASODeeltijds onderwijsPOTKSOAnder

Gemeente of stad waar de school gelegen is :

Is er begeleiding van het Ondersteuningscentrum Jeugdzorg ( OCJ ) voorzien ?
JaNeenGeen informatie hierover

Is er een tussenkomst van de Jeugdrechtbank ( JRB ) bij deze aanvraag betrokken ?
JaNeenGeen informatie hierover

Hulpvraag

Korte omschrijving van de hulpverleningsgeschiedenis :

Korte omschrijving van de huidige hulpvraag :

In functie van welke verblijfsvorm wordt de hulpvraag gesteld ?
DagopnameNachtopnameMomenteel niet duidelijk

Indien er momenteel ook een aanvraag loopt bij andere diensten, graag vermelding van deze diensten :

[recaptcha size:normaal]