Na het invullen en verzenden van deze aanvraag wordt u door een medewerker van Yugen opgebeld om samen met u de aanvraag te overlopen.
Voornaam van de jongere : *
Naam van de jongere : *
Geboortedatum of leeftijd van de jongere : *
Gemeente of stad waar de jongere momenteel verblijft : *
Indien de jongere in een voorziening verblijft, naam van de voorziening :
Voornaam en naam van de aanmelder : *
Relatie van de aanmelder tot de jongere : *OuderHuisartsProfessionele hulpverlenerAndere
E-mailadres van de aanmelder : *
Telefoonnummer van de aanmelder : *
Voorkeurmoment(en) om samen met een medewerker van Yugen de aanvraag te overlopen, de medewerker belt daarvoor u op :
Korte omschrijving van de gezinssituatie ( bvb. de jongere woont wel / niet thuis, de ouders zijn samen, gescheiden, ... broers, zussen, ... ) :
Huidig onderwijs die de jongere volgt : BUSOBSOTSOASODeeltijds onderwijsPOTKSOAnder
Gemeente of stad waar de school gelegen is :
Is er begeleiding van het Ondersteuningscentrum Jeugdzorg ( OCJ ) voorzien ? JaNeenGeen informatie hierover
Is er een tussenkomst van de Jeugdrechtbank ( JRB ) bij deze aanvraag betrokken ? JaNeenGeen informatie hierover
Korte omschrijving van de hulpverleningsgeschiedenis :
Korte omschrijving van de huidige hulpvraag :
In functie van welke verblijfsvorm wordt de hulpvraag gesteld ? DagopnameNachtopnameMomenteel niet duidelijk
Indien er momenteel ook een aanvraag loopt bij andere diensten, graag vermelding van deze diensten :
